戲障礙防治專家共識(shí)(2019版)| 指南共識(shí)

　　2019年5月25日，世界衛(wèi)生大會(huì)審議通過《國際疾病分類第十一次修訂本》(以下簡稱ICD-11)。其中，將「游戲障礙(gaming disorder)」作為新增疾病，納入「成癮行為所致障礙」疾病單元中。

　　(背景閱讀：游戲成癮正式成為「精神疾病」：爭議遠(yuǎn)未結(jié)束)

　　日前，國家衛(wèi)生健康委疾控局組織專家對(duì)游戲障礙的定義、臨床特征、評(píng)估、診斷、治療、康復(fù)等進(jìn)行系統(tǒng)梳理，形成專家共識(shí)如下：

　　一、定義與臨床特征

　　根據(jù)ICD-11定義，游戲障礙是指一種持續(xù)或反復(fù)地使用電子或視頻游戲的行為模式，表現(xiàn)為游戲行為失控，游戲成為生活中優(yōu)先行為，不顧不良后果繼續(xù)游戲行為，并持續(xù)較長時(shí)間。

　　目前國內(nèi)外尚缺乏根據(jù)ICD-11標(biāo)準(zhǔn)而開展的大樣本流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)。此前，不同國家和地區(qū)已有多項(xiàng)游戲相關(guān)問題的調(diào)查研究，因?yàn)閷?duì)疾病的判斷標(biāo)準(zhǔn)、篩查工具、人群等不同，所報(bào)告的疾病患病率差異較大(0.7%-27.5%)。中國多項(xiàng)相關(guān)調(diào)查研究顯示，游戲相關(guān)問題患病率為3.5%-17%。綜合既往相關(guān)研究結(jié)果，游戲障礙患病率平均約為5%，且保持相對(duì)穩(wěn)定。游戲障礙者以男性、兒童青少年人群為主，亞洲國家患病率可能高于歐美國家。

　　游戲障礙主要臨床表現(xiàn)包括：對(duì)游戲行為的開始、頻率、時(shí)長、結(jié)束、場合等失去控制;游戲優(yōu)先于其他生活興趣和日?；顒?dòng);盡管已經(jīng)因游戲產(chǎn)生了負(fù)面后果，但依然持續(xù)游戲甚至加大游戲強(qiáng)度。游戲障礙與物質(zhì)成癮有諸多相似之處，有研究者將游戲障礙者游玩時(shí)間越來越長、在游戲上花費(fèi)金錢越來越多等類比于物質(zhì)成癮的耐受性增加，將停止游戲后產(chǎn)生的易激惹、抑郁、沖動(dòng)等情緒及行為反應(yīng)類比于物質(zhì)成癮的戒斷反應(yīng)。游戲障礙者可能主觀上感知到對(duì)游戲的渴求，可能難以區(qū)分游戲中的虛擬世界與現(xiàn)實(shí)世界。

　　游戲障礙可導(dǎo)致軀體問題、精神行為問題及社會(huì)功能損害。軀體問題包括睡眠不足、晝夜節(jié)律紊亂、營養(yǎng)不良、胃潰瘍、癲癇發(fā)作等，嚴(yán)重者可因久坐形成下肢靜脈栓塞，甚至引發(fā)肺栓塞而猝死;精神行為問題包括易怒、焦慮、攻擊言行、抑郁、負(fù)罪感等;社會(huì)功能損害包括拒絕上學(xué)和社交活動(dòng)，家庭沖突增多，重要關(guān)系喪失，學(xué)業(yè)成就、職業(yè)績效受損等。

　　游戲障礙常與注意缺陷與多動(dòng)障礙、抑郁障礙、焦慮障礙、雙相情感障礙、睡眠障礙、人格障礙、社交恐怖癥等其他精神障礙共病。游戲障礙的自然病程尚未得到清晰認(rèn)識(shí)，不同研究之間的結(jié)論差別較大。如有研究報(bào)告84%的患者在2年后的追蹤調(diào)查中依然處于病理性狀態(tài);但也有一些研究提出，僅26.5%患者在2年之后隨訪中依然有游戲相關(guān)問題，在5年追蹤中癥狀嚴(yán)重程度會(huì)發(fā)生中等程度的下降等。

　　二、游戲障礙的影響因素

　　國內(nèi)外研究顯示，游戲障礙與心理、社會(huì)、生物學(xué)等多種因素相關(guān)。

　　(一)心理因素

　　游戲障礙者可能具有高沖動(dòng)性、高神經(jīng)質(zhì)、內(nèi)向等性格特點(diǎn)。有些可能具有攻擊性和暴力問題，還有的存在情緒調(diào)節(jié)不佳、孤獨(dú)、低自尊、低自我效能感、低生活滿意度、感知壓力較大、有抑郁焦慮等問題。而較高的社交能力、自尊水平、主觀幸福感等心理因素可能減少游戲障礙的發(fā)生。此外，個(gè)體對(duì)于自身能否控制游戲行為的感知可能是預(yù)測游戲障礙行為的重要因素。

　　(二)社會(huì)和家庭因素

　　在被欺凌者、欺凌者、有游戲成癮朋友的人群中，游戲障礙發(fā)生率較高。社會(huì)支持和人際溝通不足，師生關(guān)系或同學(xué)關(guān)系不良，學(xué)校氛圍較差等也與游戲障礙的發(fā)生相關(guān)。父母的受教育水平和教養(yǎng)方式與兒童青少年游戲障礙的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)有關(guān);家庭關(guān)系不和諧，單身或離異等與成人的游戲障礙發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)有關(guān);監(jiān)護(hù)人不能陪伴或監(jiān)護(hù)不力的兒童青少年可能有更高的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn);良好的社會(huì)支持系統(tǒng)可能是游戲障礙的保護(hù)性因素。

　　(三)生物學(xué)因素

　　游戲障礙患者的腦影像表現(xiàn)類似于物質(zhì)成癮患者和賭博障礙患者，存在額葉多個(gè)區(qū)域、腹側(cè)和背側(cè)紋狀體等腦區(qū)的結(jié)構(gòu)和功能異常。相應(yīng)的功能異常包括執(zhí)行控制功能下降，對(duì)于損失的敏感性降低，對(duì)于游戲相關(guān)刺激的反應(yīng)增強(qiáng)，在做出選擇時(shí)具有更強(qiáng)的沖動(dòng)性，獎(jiǎng)賞相關(guān)的學(xué)習(xí)發(fā)生變化，認(rèn)知靈活性降低等。一些游戲障礙患者對(duì)于自我概念以及游戲中化身角色的自我同一性加工發(fā)生改變。但這些腦功能異常與游戲障礙間的因果關(guān)系尚待進(jìn)一步闡明。

　　(四)游戲類型

　　游戲障礙患者更為偏愛的游戲形式是在線游戲，而不是離線游戲;更為偏愛的游戲類別是大型多人在線角色扮演游戲、第一人稱射擊、格斗和即時(shí)戰(zhàn)略游戲。

　　三、診斷與評(píng)估

　　早期識(shí)別、診斷、干預(yù)對(duì)游戲障礙的預(yù)防治療至關(guān)重要。

　　(一)游戲障礙篩查與評(píng)估

　　在普通人群尤其是兒童青少年中對(duì)游戲障礙進(jìn)行篩查評(píng)估，做到早期識(shí)別、早期診斷與早期干預(yù)，對(duì)于改善干預(yù)效果、提高成本效益、減少患者及其家庭的痛苦和負(fù)擔(dān)、改善患者生活質(zhì)量具有重要意義。為此，準(zhǔn)確、可靠、易用的工具對(duì)于篩查、輔助診斷、評(píng)估嚴(yán)重程度等非常重要。

　　在ICD-11發(fā)布前，學(xué)界已開發(fā)出多種問卷和量表用于篩查或評(píng)估過度游戲行為或游戲障礙，并對(duì)了解游戲障礙的發(fā)生率、典型特征等具有重要參考作用。但這些工具也存在諸多局限性，主要包括對(duì)于游戲障礙核心特征定義不一致、對(duì)臨床狀態(tài)分界不一致、缺乏時(shí)間維度、癥狀指征可靠度不足、側(cè)重評(píng)估學(xué)生群體等。因此，世界衛(wèi)生組織正在組織各國專家及合作機(jī)構(gòu)針對(duì)游戲障礙開發(fā)普適性較高、標(biāo)準(zhǔn)清晰統(tǒng)一、易用性較好的篩查評(píng)估工具，以幫助醫(yī)務(wù)人員及早識(shí)別游戲障礙的患病風(fēng)險(xiǎn)，減少漏診、誤診或過度診斷，促進(jìn)疑似患者及高風(fēng)險(xiǎn)個(gè)體及早轉(zhuǎn)介到專業(yè)機(jī)構(gòu)進(jìn)一步診斷評(píng)估。

　　游戲障礙者可能伴有多種軀體或精神行為問題，應(yīng)對(duì)疑似患者進(jìn)行全面系統(tǒng)評(píng)估。評(píng)估內(nèi)容包括：(1)是否有游戲障礙及其嚴(yán)重程度;(2)是否有軀體健康問題或精神健康問題;(3)學(xué)業(yè)、職業(yè)、人際關(guān)系、家庭關(guān)系、生活質(zhì)量等社會(huì)功能情況及相關(guān)背景信息;(4)游戲障礙合并其他精神行為障礙情況;(5)影響治療及康復(fù)的保護(hù)因素和危險(xiǎn)因素(如患者治療依從性、自我效能感、家庭及社會(huì)支持情況、社會(huì)經(jīng)濟(jì)水平等);(6)對(duì)預(yù)后的判斷等。

　　(二)診斷與鑒別診斷

　　對(duì)于游戲障礙疑似患者或高風(fēng)險(xiǎn)個(gè)體的臨床診斷，需要規(guī)范的診斷指南保證醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診斷的準(zhǔn)確性，避免過度診斷。

　　ICD-11中提出游戲障礙的核心特征為：(1)持續(xù)或反復(fù)的游戲行為模式，具體表現(xiàn)為失控性游戲行為(如無法控制游戲行為的發(fā)生、頻率、持續(xù)時(shí)間、終止時(shí)間等)，游戲行為成為生活優(yōu)先事項(xiàng)，盡管游戲造成負(fù)面后果(如人際關(guān)系破裂、職業(yè)或?qū)W業(yè)受影響、健康損害等)仍然無法停止;(2)游戲行為模式可以是持續(xù)性或發(fā)作性的，并持續(xù)12個(gè)月，但如果癥狀足夠嚴(yán)重且滿足其他診斷要點(diǎn)，持續(xù)時(shí)間可短于12個(gè)月;(3)游戲行為模式導(dǎo)致明顯的個(gè)人、家庭、人際關(guān)系、學(xué)業(yè)、職業(yè)或其他重要功能領(lǐng)域損傷。根據(jù)游戲形式不同，游戲障礙包括在線游戲障礙、離線游戲障礙兩種類型。

　　需區(qū)分游戲障礙與正常游戲行為。如果反復(fù)游戲行為是以促進(jìn)社交、緩解無聊、調(diào)節(jié)情緒等為目的，并且缺乏游戲障礙的其他必要特征，則不能診斷為游戲障礙。在特定的年齡或社會(huì)群體中(如青少年男性)或在特定情境中(如作為節(jié)假日娛樂活動(dòng))，可能存在較長時(shí)間或較高頻次的游戲行為，診斷時(shí)需要考慮文化、亞文化、同伴群體等因素的影響。此外，對(duì)于游戲產(chǎn)業(yè)相關(guān)個(gè)體而言，高強(qiáng)度的游戲行為可能是其職業(yè)內(nèi)容的一部分，不應(yīng)診斷為游戲障礙。

　　游戲障礙是一個(gè)連續(xù)的發(fā)展過程，即由不玩游戲開始，經(jīng)過娛樂性偶爾游玩至高頻度游玩階段，最終發(fā)展成失控性行為。因此，對(duì)游戲障礙的診斷不僅要判斷是否達(dá)到疾病狀態(tài)，還要在診斷工作中樹立早期識(shí)別、早期干預(yù)的意識(shí)，對(duì)出現(xiàn)部分癥狀、但不完全滿足診斷標(biāo)準(zhǔn)的個(gè)體提供專業(yè)意見，及時(shí)預(yù)防發(fā)展到游戲障礙。

　　診斷游戲障礙也需要注意排除其他疾病。通常需要與以下情況相鑒別：(1)危害性游戲行為，指游戲行為帶來健康損害風(fēng)險(xiǎn)，但尚未出現(xiàn)健康損害，可能需要干預(yù)或觀察的一種狀態(tài);(2)賭博障礙，游戲障礙通常不涉及金錢賭博，但目前許多網(wǎng)絡(luò)游戲也具有賭博形式(撲克、麻將等)或賭博成分(概率性的抽獎(jiǎng));(3)其他精神障礙，如焦慮障礙、抑郁障礙、雙相情感障礙、人格障礙等，過度游戲行為可能出現(xiàn)在上述疾病發(fā)作時(shí)期，只有當(dāng)過度游戲行為模式符合游戲障礙診斷要點(diǎn)，并且在不存在上述疾病精神癥狀的情況下，才考慮診斷游戲障礙;如果同時(shí)存在游戲障礙與其他精神障礙，應(yīng)考慮游戲障礙共病其他精神障礙的診斷;(4)物質(zhì)使用障礙，游戲行為常常與物質(zhì)使用(特別酒精)共存，如果同時(shí)滿足兩種障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)，可以考慮共病診斷。

　　四、綜合干預(yù)原則與措施

　　(一)總體原則

　　除遵循物質(zhì)使用及成癮行為障礙的一般原則外，需結(jié)合游戲障礙的高發(fā)人群、疾病特征等進(jìn)行預(yù)防與干預(yù)，堅(jiān)持預(yù)防為主，進(jìn)行基于證據(jù)、符合倫理的個(gè)體化的綜合干預(yù)措施。

　　1. 預(yù)防為主。游戲障礙高發(fā)于兒童青少年群體，從娛樂性游戲行為發(fā)展成為游戲障礙有一定過程，針對(duì)高發(fā)人群進(jìn)行預(yù)防性干預(yù)，可以顯著減少游戲障礙發(fā)病率及疾病負(fù)擔(dān)。

　　2. 基于證據(jù)。所有干預(yù)方案應(yīng)當(dāng)有相應(yīng)的證據(jù)，不應(yīng)該違背研究或臨床實(shí)踐證據(jù)。

　　3. 符合倫理。游戲障礙干預(yù)應(yīng)當(dāng)基于普遍的醫(yī)學(xué)倫理道德，尊重人權(quán)和患者尊嚴(yán)，不損害患者健康及利益。

　　4. 綜合干預(yù)。目前還沒有針對(duì)游戲障礙的特效干預(yù)手段。由于患者常伴有軀體或精神疾病，需要心理治療、藥物治療等多種手段結(jié)合進(jìn)行個(gè)體化的綜合干預(yù)。同時(shí)，游戲障礙類似于精神活性物質(zhì)使用障礙，可能會(huì)復(fù)發(fā)或疾病慢性化，在綜合干預(yù)過程中，需要醫(yī)療衛(wèi)生、學(xué)校、家庭、社會(huì)等多方面的協(xié)調(diào)及監(jiān)督。

　　(二)預(yù)防

　　建立包括普遍性預(yù)防、針對(duì)性預(yù)防、早期發(fā)現(xiàn)及治療等措施的三級(jí)預(yù)防體系，消除或減少致病因素，提高心理健康水平，對(duì)于減少游戲障礙的發(fā)生和復(fù)發(fā)、促進(jìn)患者及時(shí)獲得診療、降低危害至關(guān)重要。

　　1. 普遍性預(yù)防。對(duì)公眾開展心理健康知識(shí)科普宣傳工作，廣泛宣傳游戲障礙相關(guān)知識(shí)，提高全社會(huì)心理健康水平，減少引發(fā)游戲障礙的誘因。

　　2. 針對(duì)性預(yù)防。對(duì)于兒童青少年等易患游戲障礙的高危人群，在個(gè)體層面從情緒調(diào)控、認(rèn)知控制、人際交往等方面采取相應(yīng)的心理干預(yù)措施;對(duì)于兒童青少年所處的家庭、學(xué)校、社會(huì)環(huán)境，重點(diǎn)開展心理健康知識(shí)和應(yīng)對(duì)技能的科普宣傳工作，改善家庭關(guān)系與親子溝通能力，關(guān)愛兒童青少年心理需求。

　　3. 早期發(fā)現(xiàn)與治療。提高兒童青少年、家長與學(xué)校早期識(shí)別游戲障礙的能力，對(duì)可疑的游戲障礙患者，指導(dǎo)患者及其家屬及時(shí)就診，明確診斷，接受合理系統(tǒng)的治療。在綜合醫(yī)院精神(心理)科和精神專科醫(yī)院開展針對(duì)性培訓(xùn)，使醫(yī)護(hù)人員有能力正確識(shí)別、診斷、治療游戲障礙;做好聯(lián)絡(luò)-會(huì)診和?？谱稍児ぷ?，幫助非精神科醫(yī)生早期發(fā)現(xiàn)并及時(shí)轉(zhuǎn)介游戲障礙患者。

　　(三)治療與康復(fù)

　　1. 治療措施

　　目前沒有權(quán)威的游戲障礙治療指南，但近年有不少關(guān)于游戲障礙治療及干預(yù)的研究或臨床實(shí)踐提示，將社會(huì)心理干預(yù)、藥物治療、處理共病等結(jié)合的綜合治療有利于改善游戲障礙患者預(yù)后，主要措施包括：

　　(1)社會(huì)心理干預(yù)。目前很多臨床實(shí)踐及研究證據(jù)提示，認(rèn)知行為治療、動(dòng)機(jī)激勵(lì)訪談、家庭治療等社會(huì)心理干預(yù)對(duì)減少游戲障礙者的失控性游戲行為及促進(jìn)長期康復(fù)有效。

　　(2)藥物治療。目前沒有針對(duì)游戲障礙具有臨床適應(yīng)癥的藥物，但游戲障礙患者可能存在精神、軀體等健康問題以及共病，需要藥物對(duì)癥治療。

　　(3)物理治療。目前有少量研究對(duì)游戲障礙患者進(jìn)行重復(fù)經(jīng)顱磁刺激等干預(yù)，以增強(qiáng)大腦控制功能或降低玩游戲的沖動(dòng)，但目前仍缺乏大樣本一致性研究。

　　2. 康復(fù)措施

　　與其他疾病治療類似，游戲障礙治療目標(biāo)是通過社會(huì)心理康復(fù)和后續(xù)管理，預(yù)防復(fù)發(fā)，促進(jìn)社會(huì)功能恢復(fù)、回歸社會(huì)。經(jīng)過治療、病情趨于穩(wěn)定的患者，應(yīng)繼續(xù)接受鞏固性的心理治療，必要情況下按時(shí)按量服藥，防止疾病復(fù)發(fā)。做好出院患者的定期隨訪工作，使患者能夠接受及時(shí)的、有針對(duì)性的醫(yī)療指導(dǎo)和服務(wù)。動(dòng)員家庭成員支持和參與患者的康復(fù)活動(dòng)，指導(dǎo)家庭成員為患者制定生活計(jì)劃，努力解決患者的心理健康問題和日常生活中的實(shí)際困難。

　　需要強(qiáng)調(diào)的是，游戲障礙是慢性復(fù)發(fā)性疾病，游戲障礙干預(yù)起始階段、干預(yù)過程中及疾病康復(fù)期都需要對(duì)游戲障礙癥狀及嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)估。

　　五、今后的工作重點(diǎn)

　　鑒于游戲障礙的流行病學(xué)、病因病理機(jī)制、預(yù)防治療方法等尚待進(jìn)一步明確，建議今后重點(diǎn)工作如下：

　　1. 以修訂《中華人民共和國未成年人保護(hù)法》為契機(jī)，出臺(tái)保護(hù)兒童青少年身心健康的相關(guān)法律法規(guī)，出臺(tái)專門規(guī)范和凈化網(wǎng)絡(luò)環(huán)境的政策措施。

　　2. 建立衛(wèi)生健康、教育、工商、文化等多部門協(xié)作機(jī)制，對(duì)游戲障礙干預(yù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行規(guī)范和監(jiān)督，確保患者及其家屬能獲得專業(yè)幫助。

　　3. 以相關(guān)學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)及團(tuán)體為主體，完善游戲障礙識(shí)別、評(píng)估、診斷體系，開展相關(guān)培訓(xùn)，提升游戲障礙診治的專業(yè)能力。

　　4. 開展游戲障礙流行病學(xué)調(diào)查，了解相關(guān)因素的影響和作用機(jī)制，隨訪其轉(zhuǎn)歸及相關(guān)影響因素。

　　5. 開展針對(duì)游戲障礙的藥物、社會(huì)心理治療相關(guān)臨床及相關(guān)防控政策研究。

　　6. 將包括游戲障礙在內(nèi)的所有成癮行為及其他社會(huì)適應(yīng)不良行為作為一個(gè)整體對(duì)待，擴(kuò)展預(yù)防和醫(yī)學(xué)干預(yù)工作的范圍和深度，使之發(fā)揮更為廣泛和立體的作用。

　　中華醫(yī)學(xué)會(huì)精神病學(xué)分會(huì)

　　中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會(huì)精神衛(wèi)生分會(huì)

　　中國醫(yī)師協(xié)會(huì)精神科醫(yī)師分會(huì)

　　中國心理衛(wèi)生協(xié)會(huì)

　　中國藥物濫用防治協(xié)會(huì)

　　2019年7月15日

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